|
| Pestis |
ICD-10
|
A20
| A20.0 | Dżuma dymienicza | A20.1 | Dżuma skóry i tkanki podskórnej | A20.2 | Dżuma płucna | A20.3 | Zapalenie opon mózgowych (dżumowe) | A20.7 | Dżuma posocznicowa | A20.8 | Inne postacie dżumy | A20.9 | Dżuma, nieokreślona |
|
|
Dżuma (czarna śmierć, mór, zaraza morowa) – ostra bakteryjna
choroba zakaźna
gryzoni
i (rzadziej) innych drobnych
ssaków
, a także
człowieka
(
zoonoza
). Choroba ta wywołana jest
infekcją
G(-)
pałeczek
z rodziny
Enterobacteriaceae
nazwanej
Yersinia pestis
.
Postacie i droga szerzenia
Wyróżnia się trzy zasadnicze postacie dżumy:
Najczęściej występuje, zarówno wśród zwierząt jak i ludzi, dymienicza forma dżumy. Do
zakażenia
dochodzi zwykle w wyniku pokąsania przez pchły (głównie pchły szczurze, Xenopsylla cheopis) uprzednio zainfekowane w wyniku pokąsania
szczurów
,
wiewiórek
,
piesków preriowych
lub innych małych ssaków. W następstwie infekcji bakterie migrują wraz z
krwią
i
chłonką
do
węzłów chłonnych
, co po około pięciu dniach objawia się regionalnym powiększeniem tych narządów (tzw. dymienicą). Postać dymienicza dżumy wywołana może być także spożyciem skażonego pokarmu lub wody (rzadkie u ludzi).
Postać septyczna jest zazwyczaj powikłaniem dżumy dymieniczej. U części chorych rozwija się, z pominięciem postaci dymieniczej, od razu pierwotna
sepsa
.
Płucna postać dżumy występuje zazwyczaj jako wtórna komplikacja pozostałych postaci. Do rzadkości należy wariant pierwotny związany z infekcją drogą kropelkową. Na tej drodze do zakażenia dochodzi jedynie w pomieszczeniach małych i źle wentylowanych. Nieznane nauce są przypadki zakażeń dżumą płucną poprzez system wentylacyjny.
Czynnik etiologiczny
Dżumę wywołuje nieruchoma pałeczka,
barwiąca się ujemnie przy wykorzystaniu metody Grama
,
nieprzetrwalnikująca
, Yersinia pestis. Bakteria ta posiada zespół genów nazywanych Yop virulon wytwarzających szczególne wypustki białkowe na powierzchni komórek bakteryjnych oraz endotoksyny. Dzięki tym wypustkom rozpoznawane są
fagocyty
zainfekowanego organizmu oraz wprowadzane są do cytoplazmy fagocytów endotoksyny bakteryjne (YopE, YopH i YopT), które blokują
fagocytozę
.
Patogen
ten wrażliwy jest na popularne środki
dezynfekcyjne
(środki chemiczne i wysoką temperaturę). Wykazuje względnie dużą oporność na niskie temperatury. W środowisku przeżywa zwykle od miesiąca do pół roku.
Patogeneza, objawy i rozpoznawanie
Ogolony brzuch
wiewiórki
: zaczerwieniona skóra ponad węzłami limfatycznymi – typowy obraz dżumy dymieniczej
Palce pacjenta z rozpoznaną dżumą septyczną
Objawy dżumy dymieniczej (łac. pestis bubonica) pojawiają się w okresie od dwóch dni do tygodnia od ukąszenia. W początkowym okresie, pierwszych 6–8 godzinach, występują objawy nieswoiste, takie jak wysoka
gorączka
(powyżej 38 °C), poty,
dreszcze
, rozszerzenie
naczyń krwionośnych
, ból głowy i znaczne osłabienie.
Później pojawia się powiększenie węzłów chłonnych (nawet do ok. 10 cm), zwłaszcza pachwinowych, rzadziej pachowych, szyjnych lub innych oraz objawy zapalenia naczyń chłonnych. Powiększone węzły chłonne stają się bolesne (czasem wywołując przykurcze kończyny), miękkie (z powodu
martwicy
o mechanizmie
zawału
i zmian
ropnych
w centralnych jego częściach), ich zawartość może ulec opróżnieniu przez samoistne
przetoki
. W lekkich przypadkach dżumy dymieniczej (
łac.
pestis minor) proces chorobowy ogranicza się do jednej grupy
węzłów chłonnych
, nawet bez wytworzenia przetoki. Zwykle jednak powstają dymienice wtórne (zajmowane są kolejne grupy węzłów chłonnych). W rzadkich przypadkach zmiany dymienicze powstają tylko w głęboko położonych węzłach chłonnych. Są to przypadki bardzo trudne do rozpoznania, przypominające przebiegiem ciężkie postacie
duru brzusznego
lub cięższej postaci – dżumy septycznej.
Bez leczenia postać dymienicza kończy się śmiercią w 50 proc. przypadków.
Postać septyczną (łac. pestis septica) cechuje, poza objawami nieswoistymi, duża
bakteriemia
. W wyniku zakażenia uogólnionego, jako reakcja makroorganizmu, pojawia się
uogólniony zespół odczynu zapalnego
(łac. sepsis). W jej wyniku powstają
mikrozatory
bakteryjne w końcowych naczyniach krwionośnych palców rąk i stóp oraz nosa, czego skutkiem jest
zgorzel
(objawiająca się czarnym zabarwieniem tkanek). Objawy te są zbliżone do opisów
epidemii
"
czarnej śmierci
" w średniowieczu. W tej postaci
śmiertelność
jest zawsze wysoka, a rokowanie bardzo poważne.
W postaci płucnej (łac. pestis pneumonica) występują objawy ciężkiego, wysiękowego
zapalenia płuc
, z krwiopluciem,
dusznością
i
sinicą
. Rokowanie jest znacznie poważniejsze niż w postaci posocznicy, a śmiertelność blisko stuprocentowa. Śmierć następuje w ciągu kilku dni z powodu wstrząsu i duszności. Postać płucna charakteryzuje się niezwykłą zaraźliwością drogą kropelkową (bez pośrednictwa pcheł).
Zapalenie płuc w dżumie ma charakter krwotocznego, odoskrzelowego zapalenia z odczynem włóknikowym w
opłucnej
.
Wczesna diagnostyka opiera się na wywiadzie epidemiologicznym i badaniu klinicznym. Do potwierdzenia dżumy stosuje się hodowle bakteriologiczne materiału z węzłów limfatycznych, krwi lub
plwociny
. Duże znaczenie mają także metody serologiczne oraz
PCR
. Ostatecznego potwierdzenia dokonuje się w laboratoriach o wysokiej (3, 4 stopień) klasie bezpieczeństwa biologicznego.
Leczenie
Leczenie polega na pozajelitowym podawaniu antybiotyków. Bakterie wykazują wrażliwość na
streptomycynę
,
gentamycynę
(te dwa antybiotyki są tzw. lekami z wyboru w leczeniu dżumy),
ciprofloksacynę
,
cefalosporyny
(w dżumie uogólnionej i płucnej) i niektóre
tetracykliny
, najczęściej
doksycyklinę
(w łagodnych przypadkach). Duże znaczenia ma leczenie wspomagające; konieczność chirurgicznego opracowania dymienic jest rzadkością.
W Polsce chorzy na dżumę podlegają przymusowej hospitalizacji.
Profilaktyka
Profilaktyka polega na unikaniu kontaktu z dzikimi martwymi zwierzętami oraz sytuacji, w których może dojść do pogryzienia przez gryzonia (np. podczas karmienia); używaniu środków przeciw pchłom u zwierząt domowych.
Na rynku dostępna jest szczepionka przeciw dżumie, która zawiera bakterie zabite
formaliną
. Potwierdzona jest skuteczność w postaci dymieniczej. W zakażeniu drogą powietrzną jej skuteczność jest bliska zeru.
Dla każdej postaci poza płucną
izolacja
osób z kontaktu nie jest konieczna, podobnie jak profilaktyka antybiotykowa.
Rozprzestrzenianie się dżumy w XIV wieku (kolor zielony – obszar wolny od epidemii
Dżuma jako broń biologiczna
Bakterie dżumy są zaliczane do "klasycznego" arsenału
broni biologicznej
. Ich znaczenie wynika z rzadkiego występowania dżumy w krajach rozwiniętych, dość dużej śmiertelności i powszechnej wrażliwości populacji. Pierwszym znanym przypadkiem ich wykorzystania jest oblężenie
krymskiego
portu Kaffa (obecnie
Teodozja
) przez
Tatarów
w
1346
r. Oblegający przy pomocy katapult wrzucali za mury miasta zwłoki zmarłych na tę chorobę (uciekinierzy z tego miasta roznieśli epidemię na całą Europę). Zbrodnicze eksperymenty z dżumą jako bronią bakteriologiczną prowadzili japońscy wojskowi w latach
1937
–
1945
w jednostce
„731”
na terenie
Mandżurii
, dowodzonej przez jap. lekarza wojskowego, gen.
Shira Ishiiego
(
1892
–
1959
). W jednostce tej m.in. opracowano specjalne bomby porcelanowe przeznaczone do rozsiewania zakażonych pcheł. W okresie
zimnej wojny
były prowadzone przez
ZSRR
i
Stany Zjednoczone
badania nad odmianami pałeczki dżumy mogącymi mieć zastosowanie jako broń biologiczna.
Historia
Pierwotnie
łacińskie
słowo pestis było jednym z licznych, ogólnych określeń „zarazy” lub "masowego nieszczęścia", "zguby". Dopiero w
XV
–
XVI
w. zaczęto rozróżniać różne rodzaje chorób powodujących masowe schorzenia epidemiczne ze skutkiem śmiertelnym. Wyraz ten ma niejasne pochodzenie, być może jest pokrewny
łac.
perdo – "zgubić, zniszczyć, zmarnować",
łac.
perditus – "stracony, nieuleczalny, beznadziejny".
Ubiór ochronny lekarza podczas epidemii dżumy (Niemcy,
XVII
w.)
Istnieją spory, czy jeden z pierwszych opisów
epidemii
podany przez
Tukidydesa
tzw. „dżumy
ateńskiej
” w
430 p.n.e.
był rzeczywiście dżumą (niewykluczone, że był to
dur
,
denga
,
ospa
lub wirus gorączki krwotocznej). Od czasów starożytnych, poprzez
średniowiecze
, aż do czasów nowożytnych opisano kilkadziesiąt dużych epidemii (najprawdopodobniej) dżumy, zwanej także „
czarną śmiercią
” (od pojawiających się rozległych zmian martwiczo-zgorzelinowych w skórze, przyjmujących ciemną barwę). Największa z nich przetoczyła się przez kraje europejskie w latach
1348
–
1352
, a kilka lat później zawędrowała do
Chin
. Ta epidemia w niektórych rejonach zmniejszyła populację nawet o 80% ludności i spowodowała daleko idące konsekwencje demograficzne, kulturowo-społeczne i polityczne. Symbolem dżumy stał się charakterystyczny ubiór ochronny noszony w
XVI
–
XVIII
w. przez lekarzy w czasie epidemii, z maską w kształcie dziobu, gdzie wkładano wonne olejki tłumiące fetor rozkładających się zwłok. Prócz ubioru, chroniono się przed dżumą także specjalnymi antidotami: najcenniejszym z nich była
driakiew
, ale stosowano też ocet siedmiu złodziei (
ocet winny
, w którym przez 12 dni moczono
bylicę piołun
,
rutę zwyczajną
,
rozmaryn lekarski
,
szałwię lekarską
i inne zioła zawierające olejki eteryczne, o silnych właściwościach bakteriobójczych) i "driakiew ubogich" –
czosnek pospolity
. Pito również duże ilości
alkoholu
, gdyż organizm przesycony alkoholem jest mniej podatny na zakażenie.
Czynnik bakteryjny powodujący dżumę zidentyfikowali w
1894
r. niezależnie od siebie japoński bakteriolog Shibasaburo Kitisato (
1852
–
1931
) oraz francuski bakteriolog
Alexandre Yersin
(
1863
–
1943
) podczas epidemii w
Hongkongu
, natomiast rolę pcheł szczurzych w szerzeniu się tego zarazka odkrył japoński badacz Masaki Ogata (
1864
–
1919
) w
1897
r. Na przełomie XX i XXI wieku część mikrobiologów (m.in. Christopher Duncan i Susan Scott) wysunęli teorię, zgodnie z którą opisywane epidemie w Atenach (V w. p.n.e.), dżuma Justyniana (VI–VII w. n.e.) oraz nawracające zarazy w latach 1348–1672 nie miały podłoża bakteryjnego (dżuma dymienicza – Yersinia pestis), lecz wirusowe (dżuma krwotoczna). Zgodnie z tezami głoszonymi przez wymienionych naukowców, byłaby więc to choroba zbliżona do gorączek krwotocznych wywoływanych przez wirusy
Ebola
,
Marburg
, ale o okresie inkubacji ok. 32 dni.
Obecnie dżuma istnieje w kilku rejonach endemicznych w
Azji
(w latach dziewięćdziesiątych
XX wieku
jej wybuchy odnotowano w
Wietnamie
,
Zambii
i
Indiach
).
Bibliografia
- Dziubek Zdzisław [red.]: "Choroby zakaźne i pasożytnicze", Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
- Chomiczewski Krzysztof, Kocik Janusz, Szkoda Marek Tomasz: Bioterroryzm. Zasady postępowania lekarskiego., Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2002
- Duncan Ch., Scott S.: Czarna Śmierć. Epidemie w Europie od starożytności do czasów współczesnych.Wyd. polskie Bellona, Warszawa 2008
- Naphy W., Spicer A., Czarna śmierć, Warszawa 2004.
- Wrzesiński Szymon, Epidemia złotych monet [w:] Focus. Wydanie specjalne. Historia, nr 8, 2007.
- Wrzesiński Szymon, Skutki epidemii na Śląsku w czasach średniowiecza [w:] Gazeta Rycerska, nr 1, 2008.
- Wrzesiński Szymon, Oddech Śmierci. Życie codzienne w czasach epidemii, wyd. EGIS Libron, Kraków 2008.